COMUNE DI SAN MARCELLINO CE POLIZIA LOCALE /SEZIONE / STRADALE 

				Al Dir. 	RESPONSABILE AREA VIGILANZA E                   
                                                                       POLIZIA STRADALE 
						dell’Amministrazione Comunale di 
						di SAN MARCELLINO 
Il sottoscritto ...................................................................................., nato il .……...................., a ............................................. e residente in ........................……..............................................., c.f. ......................................... nella sua qualità di ..........................................................…........, ditta ............................................................., con sede in .................................................…......., P.I. ..............................................................., fa richiesta di essere autorizzato alla installazione di un impianto pubblicitario costituito da:

 insegna di esercizio
 cartello
 sorgente luminosa
 preinsegna
 striscione
 locandina
 stendardo
 segno orizzontale reclamistico
 impianto pubblicitario di servizio
 impianto di pubblicità o propaganda.......................…………….

 non luminoso 
 LUMINOSO:
 a luce diretta  a luce portata 
 .............cand/mq.
 parallelo al senso di marcia
 non parallelo al senso di marcia

 impianto pubblicitario già autorizzato con modifiche da apportare
 sanatoria di precedenti impianto/i autorizzati modificati 
DISTANZE

margine carreggiata		m. ........
intersezioni semplici		m. ........
intersezioni semaforizzate	m. ........
segnale di ............................	m. ........
segnale di ............................	m. ........
segnale di ............................	m. ........
altri imp. pubblicitari		m. ........
altro .....................................	m. ........

SUPERFICIE ED ALTEZZA

altezza sulla banchina/marc.	m. .........
superficie complessiva		mq. .......
superficie facciata	mq. .......
altezza sulla carreggiata	m. .........

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Il sottoscritto, ......................................., meglio in atti generalizzato, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 secondo quanto previsto dall’art. 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, , dichiara sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto predetto è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità e che rimarranno a carico del richiedente tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria, previo deposito di eventuale cauzione.
Dichiara inoltre di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 e s.m.i.  che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.      A tal fine allega:
 duplice copia del bozzetto del messaggio da esporre e verbale di constatazione del capocantoniere, recante il punto di collocazione dell’impianto;
 duplice copia della planimetria di zona in scala .................., recante l’indicazione del punto di collocazione dell’impianto;
 concessione di suolo pubblico n. ........... del ...........................
 altra documentazione .............................................................................................................................................
 copia fotostatica del documento personale ............................................................................................................
 attestato di versamento dei diritti dovuti per operazioni tecniche, pari a €. .........................
IN FEDE.			........................................

COMUNE DI SAN MARCELLINO CE POLIZIA LOCALE /SEZIONE / STRADALE

Ufficio Protocollo______________________

Oggi ........................,
si dà atto di avere ricevuto la presente istanza e di averne consegnata copia conforme, per ricevuta, al Sig. ..........................................................., a fronte indicato.

L’Addetto
_________________________________

COMUNE DI SAN MARCELLINO POLIZIA LOCALE /SEZIONE / STRADALE

N° Reg. Cron._________________ degli impianti ......................

IL DIRIGENTE

Preso atto della istanza del ..............................................................................................................,
presentata dal Sig. ....…………..………………………........................................, meglio a fronte
generalizzato;
Accertata la congruità della richiesta e la conformità dell’impianto alla prescritte norme di legge e di regolamento;
Acquisiti i prescritti pareri e nulla osta delle altre amministrazioni pubbliche, così come riportati in atti
Visto l’art. 23, co. 4, del d. Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 e succ. modif. ed int.;
Visti gli artt. 47 e ss. del d.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 e succ. modif. ed int.
Visti gli artt. ........ del Regolamento comunale sulla pubblicità, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale ................................, n. ............;

AUTORIZZA

la installazione dell’impianto pubblicitario a fronte indicato, informando contestualmente il titolare dell’autorizzazione che la stessa ha efficacia a far data dal momento del suo ritiro e per un periodo di anni tre dal suo rilascio, salvo proroga.
Si dà atto che la presente autorizzazione viene accordata senza pregiudizio dei terzi e con l’obbligo del titolare di riparare eventuali danni derivanti dall’impianto pubblicitario predetto; la  presente autorizzazione, può essere revocata o modificata in qualsiasi momento per sopravvenuti motivi di pubblico interesse o di tutela della sicurezza stradale, senza che l’Amministrazione sia tenuta a corrispondere alcun indennizzo.

PRESCRIVE

- che vengano osservate le disposizioni contenute nell’art. 54 del d.P.R. n. 495/92 e succ. modif. ed int., nonché le norme particolari stabilite dagli artt. ............ del Regolamento comunale sulla pubblicità;
- che ..................................................................................................................................................... 

………………………………………………………………………………………………………

AVVERTE

Che se, a seguito dei controlli effettuati da questo Ente, Codesta ditta dovesse risultare responsabile di collocazioni pubblicitarie abusive, nel numero di ..............., oltre ad essere sottoposta alle procedure previste dalla normativa vigente per la rimozione dei cartelli abusivi, sarà sospesa dal rilascio di nuove autorizzazioni, dal rinnovo della presente e di altre per un periodo di due anni, così come previsto dall’art. ............ del Regolamento sulla Pubblicità cit.
Che ogni responsabilità civile e penale per danni a persone o a cose, che dovesse verificarsi a causa dell’impianto di cui alla presente autorizzazione, è a carico di Codesta Ditta che ha l’obbligo di provvedere, con adeguata manutenzione, a tenerlo costantemente in perfetta efficienza.

DURATA E RINNOVO

La presente autorizzazione ha durata triennale ovvero pari alla frazione del corrente anno, a partire dalla data odierna, oltre le due annualità successive.
Per il rinnovo dell’autorizzazione dovrà essere qui rivolta apposita istanza un mese prima della scadenza triennale, accompagnata dalla attestazione del regolare versamento del canone per tutto il periodo di durata della precedente autorizzazione.
Qualora entro il suddetto termine non sarà stato ottemperato a quanto sopra l’autorizzazione verrà considerata estinta alla scadenza e non rinnovabile. Per cui questo Ente disporrà la rimozione dell’impianto.
Oppure ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

...........................................................
IL FUNZIONARIO/DIRIGENTE

COMUNE DI SAN MARCELLINO POLIZIA LOCALE /SEZIONE / STRADALE. TRIBUTI E DIRITTI COMUNALI 

Si attesta che in data odierna, il Sig. ......................................................................, a fronte generalizzato, ha presentato copia della presente autorizzazione, in conformità con quanto disposto dall’art. 8 del d. Lgs. 15 novembre 1993, n. 507 ovvero delle disposizioni contenute negli artt. ......... del Regolamento comunale sulla pubblicità, approvato con Delib. C.C. ............................., n. ..........., in forza delle disposizioni di cui al d. Lgs 15 dicembre 1997, n. 446.
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..........................................................
IL FUNZIONARIO  DIRIGENTE

AVVERTENZE

Gli importi delle singole annualità o frazioni di annualità saranno comunicate per iscritto da questo Ufficio, con l’invio del relativo bollettino di versamento in conto corrente postale ovvero,................................................................................................................Si avverte fin d’ora che il mancato pagamento delle somme richieste a titolo di canone e di imposta, potrà comportare la revoca dell’autorizzazione con la conseguenza che l’impianto in oggetto dovrà considerarsi abusivo.